Koniec čiernej diery?

Sto dní novej vlády je dobrý dôvod na ohliadnutie sa za tým, čo v jednotlivých oblastiach sľubovala a čo naozaj dosiahla. Významné reformné kroky ohlasovala najmä v oblasti zdravotníctva, pretože prevláda názor, že systém pracuje neefektívne, panuje v ňom korupcia, prezamestnanosť, lobizmus, a biele plášte zabúdajú na pacienta a na Hippokratovu prísahu.

Rezort zdravotníctva sa už dvanásť rokov usiluje robiť reformy. Pritom sa uskutočnili viaceré chybné kroky: zbytočne sa rozbil fungujúci systém zdravotných stredísk, polikliník, okresných a krajských ústavov národného zdravia, bez prípravy sa uskutočnila privatizácia obvodných lekárov, zodpovední dovolili, aby sa rezort čoraz väčšmi zadlžoval, zaviedlo sa nerovné postavenie štátnych a neštátnych zdravotníckych zariadení, narušila sa jednota zdravotníckej obce, a bol umožnený odchod kvalifikovaného personálu do zahraničia, vznikla nerovnováha v dostupnosti a kvalite zdravotnej starostlivosti v jednotlivých regiónoch. Na druhej strane sa podarilo vybudovať poistný systém, uzavrieť systém financovania, preniesť kompetencie na regionálnu a miestnu samosprávu, vybudovať špičkové zdravotnícke zariadenia, zvýšiť konkurencieschopnosť jednotlivých zariadení, upraviť ich sieť, udržať systém hygienickej starostlivosti, aproximovať zdravotnícke právo s právom EÚ.

Nastupujúci minister zdravotníctva Rudolf Zajac sa netajil tým, že má pripravenú reformu a začal ju aj tvrdo presadzovať. Ohlásil platby za nezdravotnícke služby predložením novely zákona o zdravotnej starostlivosti, predložil novelu zákona o verejnej službe, ktorá mala zaviesť diferencované odmeňovanie zdravotníkov, pripravuje ďalšie zmeny. Skúsme sa bližšie pozrieť na doterajšie kroky v zdravotníctve vo svetle prijatého programového vyhlásenia vlády:

1. Vláda si kladie za cieľ vytvoriť stabilné podmienky na činnosti v zdravotníctve, zastaviť rast dlhu, zabezpečiť vyrovnanú bilanciu hospodárenia. Zvýši akcieschopnosť rezortu pri zohľadnení reálnych finančných zdrojov. Zastaviť rast dlhov je kľúčová úloha v zdravotníctve. Pretože výkonnosť našej ekonomiky je nízka, prejavuje sa dlhodobým deficitom verejných financií. V zdravotníctve sa od roku 1996 výrazne prehlbuje nepomer medzi odvedenou prácou a platbou za ňu, zdroje kryjú výdavky asi na 60-70 percent. Štát si každoročne upravuje v štátnom rozpočte výšku odvodu zo zdravotného poistenia za ekonomicky neaktívne osoby, ktorá tvorí necelú polovicu reálnych nákladov na jedného poistenca. Systém sa zadlžuje, pričom dlh sa kryje z cudzích zdrojov – z privatizácie, zo sociálnej poisťovne a pod. Dnes predstavuje asi 14 miliárd, ktoré dlhujú zdravotné poisťovne zdravotníckym zariadeniam, ďalších 16 mld. dlhujú zdravotnícke zariadenia svojim dodávateľom. Schválených 60 mld. zo štátneho rozpočtu preto nemôže stačiť. Nepomer medzi potrebami a zdrojmi sa dá riešiť viacerými spôsobmi: obmedzením poskytovania zdravotnej starostlivosti, znížením dopytu alebo zavedením viaczdrojového financovania. Jednorazové opakované oddlženie zdravotníctva v minulosti bez stabilizačných opatrení nepredstavovalo systémový krok.
2. Vláda si uvedomuje zodpovednosť za zabezpečenie podmienok na čo najlepší zdravotný stav obyvateľstva, zároveň bude viesť ľudí k zvýšeniu zodpovednosti za vlastné zdravie. Tento cieľ je dlhodobý, nedá sa realizovať za štyri roky a potrebuje kontinuálne pokračovanie z minulosti do budúcnosti. Za posledných desať rokov sa predĺžil priemerný vek obyvateľov Slovenska o dva roky, čo je pozitívny signál zvyšovania záujmu občanov o svoje zdravie, i keď v dĺžke priemerného veku stále výrazne zaostávame za vyspelými krajinami. Občan sa musí sám aktívne starať o svoje zdravie najmä zdravým spôsobom života.
3. Vláda prioritne zabezpečí vysoko finančne náročnú starostlivosť, efektívne využije zdroje na preventívne programy – kardiovaskulárny, onkologický. Prevencia kardiovaskulárnych a onkologických ochorení je naďalej aktuálna a patrí medzi prvoradé úlohy rezortu. Tieto ochorenia patria u nás medzi najčastejšie príčiny smrti mužov aj žien. K prevencii a liečbe týchto ochorení iste prispeje zriadenie špecializovaných ústavov srdcovo-cievnych ochorení v Banskej Bystrici a Košiciach. Finančne náročná zdravotná starostlivosť, ako aj starostlivosť o onkologicky chorých bude plne hradená na základe zdravotného poistenia. Zostane zachovaný princíp solidarity zdravých s chorými, mladých so starými, bohatých s chudobnými.
4. Vláda zvýši efektívnu dostupnosť a flexibilitu zdravotnej starostlivosti cestou kontraktácií výkonov zdravotníckych zariadení so zdravotnými poisťovňami, cestou elastickej siete, presunom zdravotnej starostlivosti do ambulantnej a domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Snaha presunúť zdravotnú starostlivosť do ambulantnej zložky a podpora domácej ošetrovateľskej starostlivosti tu bola aj v minulom období. Žiaľ, finančne sa preferuje ústavná zdravotná starostlivosť, ba aj pacientská verejnosť ešte stále preferuje finančne náročnejšiu liečbu v nemocnici pred domácou liečbou, najmä v Košickom, Prešovskom a sčasti Banskobystrickom kraji. Sieť zdravotníckych zariadení je nateraz zmrazená, jej uvoľnenie by prinieslo zvýšenie konkurencie a presun časti zdravotníckych pracovníkov do ambulantnej sféry, na druhej strane by ešte väčšmi finančne zaťažilo systém. Minimálnu sieť zdravotníckych zariadení, či už lôžkových, alebo ambulantných, garantuje občanom štát pri dodržaní princípu dostupnosti a kvality.
5. Vláda prijme opatrenia na zníženie korupcie v zdravotníctve. Korupcia sa skloňuje v celom štáte, zdravotníctvo nie je výnimka. Pritom administratívne opatrenia na zníženie korupcie majú temer nulový efekt. Zrejme zavedením konkurencie a platieb pacientov sa tento problém začne spontánne riešiť.
6. Vláda zavedie balík výkonov v zdravotníctve, hradených na základe povinného zdravotného poistenia a zavedie doplnkové zdravotné poistenie. Podľa Ústavy SR má každý právo na ochranu zdravia. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje bezplatne na základe zdravotného poistenia v rozsahu, ktorý určí zákon. Nepomer medzi potrebou a zdrojmi finančných prostriedkov pre zdravotníctvo nás však núti tento rozpor riešiť. Alebo zaťažiť občana zvýšením platieb, čo možno považovať za ohrozenie sociálne slabších skupín obyvateľstva, alebo sa inak prerozdelia zdroje. Ministerstvo zdravotníctva pripravuje novelu zákona o liečebnom poriadku, ktorý rozdelí zdravotnícke výkony na tie, ktoré dostane každý chorý bezplatne na základe základného zdravotného poistenia, a na tie, na ktoré sa môže pripoistiť alebo ich priamo zaplatiť, pričom sa bude zohľadňovať sociálna núdza. Zákon by malo ministerstvo predložiť do parlamentu v tomto polroku. Poistný systém sa u nás buduje už viac ako desať rokov. Existujúca pluralita v zdravotnom poistení má svoje miesto a v štandardných podmienkach sa jednoznačne ukážu jej výhody. Súčasný model poistného systému treba zdokonaľovať tak, aby sa zlepšil výber poistného, aby zdravotné poisťovne aktívne robili vlastnú zdravotnú politiku, aby mohli vykonávať zákonné poistenie aj pripoistenie.
7. Vláda zavedie sociálnu medicínu. Sociálna medicína predstavuje spoločné problémy rezortu zdravotníctva a sociálnych vecí, kde sa prelína poskytovanie zdravotnej starostlivosti v zariadeniach sociálnej starostlivosti a naopak sociálna starostlivosť v zdravotníckych zariadeniach.
8. Vláda zriadi Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Úrad by mal byť nezávislým kontrolným orgánom nad poskytovaním zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti.
9. Vláda zavedie otvorenejšiu a ekonomicky realistickejšiu liekovú politiku, zavedie zmeny v liekovej politike s vyššou spoluúčasťou pacienta, prenesie cenotvorbu z ministerstva financií na ministerstvo zdravotníctva. Regulácia výdavkov za lieky je absolútnym základom reformy zdravotníctva. Regulácia musí nastať v celom reťazci výrobca – dovozca – distribútor – lekárnik – lekár – pacient. Treba preferovať generiká, znížiť maržu v lekárňach, zaviesť štandardné diagnostické a liečebné postupy a limitovať predpisovanie liekov lekármi, prehodnotiť kategorizáciu liečiv a spoluúčasť pacientov. Optimálny podiel nákladov na lieky je do 30 percent zo všetkých nákladov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti oproti terajším 40 percentám.
10. Vláda transformuje štátne zdravotné ústavy na ústavy verejného zdravotníctva. Štátne zdravotné ústavy majú svoje nezastupiteľné miesto v sústave zdravotníckych zariadení, v prevencii a epidemiológii ochorení. Ich premenu na ústavy verejného zdravotníctva treba chápať ako posilnenie prevencie v štáte. Zároveň by mal byť tento krok koordinovaný so zánikom okresných úradov a mal by novo definovať postavenie štátnych krajských a okresných hygienikov ako kontrolného štátneho orgánu na poli hygieny a epidemiológie.
11. Vláda dokončí decentralizáciu riadenia zdravotníctva na regióny aj s financovaním. Prenos kompetencií je kľúčový moment reformy zdravotníctva. K 1. júlu 2002 prešla zriaďovateľská funkcia ministerstva zdravotníctva voči 33 stredným zdravotníckym školám na samosprávne kraje. Tam prešli aj kompetencie štátu v oblasti vydávania povolení zdravotníckym zariadeniam a v kontrolnej činnosti. Rozhodujúci prenos kompetencií sa uskutočnil k 1. januáru tohto roku, keď sa zriaďovateľom asi 50 nemocníc a polikliník stala samospráva krajov a miest a obcí. Štát naďalej zostal zriaďovateľom asi 70 zdravotníckych zariadení. Decentralizácia moci je jednoznačne pozitívny krok. Samosprávne orgány majú bližšie k občanovi, poznajú lepšie jeho potreby, môžu efektívnejšie rozhodovať o fungovaní zdravotníctva na regionálnom princípe. Prenos kompetencií však nesledoval prenos finančných prostriedkov, ani oddlženie prechádzajúcich zdravotníckych zariadení v zmysle zákona. Verím, že vláda túto podlžnosť voči zdravotníctvu a samospráve vyrovná v najbližšom období. Samospráva to nebude mať ľahké. Bude sa musieť správať maximálne efektívne, hospodárne a tak, aby zabezpečila vyrovnané hospodárenie svojich zariadení a aby zabezpečila zdravotnú starostlivosť pre svojich obyvateľov.
12. Vláda novelizáciou Zákonníka práce a zákona o verejnej službe umožní individuálnu diferenciáciu miezd. Predložením novely zákona do parlamentu ministerstvo zdravotníctva narazilo na masívny odpor koaličných partnerov, opozície, zdravotníkov i odborárov. Možno polemizovať o vhodnosti alebo nevhodnosti navrhovaných zmien, žiaľ, zdravotníci si neuvedomili, že pri rokovaní o tomto zákone nešlo o nich samotných, ale len o ďalšiu z koaličných hier.
13. Vláda zabezpečí pre- a postgraduálne vzdelávanie v zdravotníctve. V spolupráci s lekárskymi fakultami a Slovenskou zdravotníckou univerzitou, ktorá by mala získať štatút štandardnej vysokej školy.
14. Vláda prijme ďalšie legislatívne normy (zákon o stavovských organizáciách, zákon o zdravotníckom povolaní, zákon o zdravotníckych zariadeniach).

Vláda je len na začiatku svojho funkčného obdobia. Sto dní jej vládnutia samozrejme nemôže obsiahnuť celý objem prác, ktoré si stanovila na najbližšie štyri roky. Bude zaujímavé sledovať, akú podporu reforiem získa minister zdravotníctva vo vláde a v parlamente a ako sa bude správať parlament pri schvaľovaní novely zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý zavádza poplatky za návštevu u lekára, za recept, za dopravu, za pobyt a stravu v nemocnici, za stomatologickú starostlivosť, za pohotovostné služby. Sú to všetko nepopulárne kroky, ktoré zaťažia občana, nepriaznivo ovplyvnia verejnú mienku, budú vyžadovať kompenzácie u sociálne slabších skupín obyvateľov, ale ktorých cieľom je znížiť dlh v zdravotníctve, narovnať pokrivenú ekonomiku, dosiahnuť rovnováhu medzi dopytom a ponukou. Dnes sa občan podieľa na financovaní zdravotníctva asi desiatimi percentami, čo predstavujú najmä doplatky za lieky. Ďalšia finančná spoluúčasť pacienta musí byť presne definovaná, legislatívne ošetrená a sociálne únosná. Postupne treba dosiahnuť stav ako vo vyspelých krajinách, kde verejné zdroje tvoria 70 percent a súkromné zdroje 30 percent financovania zdravotníctva. Predpokladané zaťaženie občanov predstavuje 53 Sk na občana mesačne. Aby sa dosiahla stabilizácia systému, treba zvýšiť efektivitu, kvalitu, zreálniť ceny zdravotníckych výkonov, uviesť do života regionálne zdravotníctvo, oddlžiť zdravotnícke zariadenia, ale najmä zamedziť tvorbu nového dlhu, zrovnoprávniť jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, umožniť vznik konkurenčného prostredia, postaviť do čela zariadení schopných manažérov, neustále komunikovať s odbornou aj laickou verejnosťou.

Zatiaľ čo verejnosť prijíma prvé reformné kroky veľmi kriticky, s obavami a negatívne a od pravicovej vlády, ktorú si zvolila, očakáva sociálne cítenie, postoj odbornej verejnosti možno zadeliť do troch skupín. Prvá vyčkáva, ako sa situácia vyvinie. Druhá skupina mobilizuje všetky sily na odpor a vyhovuje jej existujúci systém. Tretiu skupinu tvoria tí, ktorí chcú pomôcť presadiť reformné kroky, ktorí si uvedomujú, že sa dá pracovať efektívnejšie, že treba stanoviť reálne ceny v zdravotníctve, zmeniť liekovú politiku, pracovať kvalitne, pritom všetky zmeny musia mať na zreteli občana a jeho zdravie.

Reformu treba robiť veľmi citlivo, prihliadať na regionálne pomery, kvalitu, štruktúru a typ zdravotníckych zariadení, na skladbu obyvateľov a ich chorobnosť, na ich potreby a očakávania tak, aby ju prijala väčšina ľudí, aby priniesla skvalitnenie poskytovania zdravotnej starostlivosti pri zachovaní princípu dostupnosti, kvality a solidarity.