Permanentná finančná podvýživa zdravotníctva
Od decembra 1989 sa na čele rezortu zdravotníctva vystriedalo osem ministrov (Novák, Rakús, Soboňa, Belohorská, Šagát, Javorský, Šagát, Kováč). Pri istej dávke zjednodušenia sa dá povedať, že čo minister, to nová, resp. inovovaná koncepcia chápania transformácie zdravotníctva, minimálna ochota kontinuálne nadväzovať na pozitívne kroky svojich predchodcov.
Navyše paušálne úsilie o kriminalizáciu predchodcov, hoci vo viacerých prípadoch oprávnené, či vstupy politických rozhodnutí v podobe "spoločenskej objednávky" do výsostne odborných vôd sú hlavnými príčinami žalostného stavu nášho zdravotníctva. Zo strany ani jediného ministra nie sú známe aktivity, ktorými by deklaroval odbornú spoluprácu aj s opozíciou. Naopak, až pričasto sme boli svedkami politických nominácií do funkcií riaditeľov zdravotníckych zariadení, čo pre viaceré malo a naďalej má likvidačný charakter.
Sľuby sa sľubujú...
Programové vyhlásenie súčasnej vlády (PVV) sa v rezorte zdravotníctva, žiaľ, nenapĺňa. Absentuje totiž výraznejší systémový charakter, trpí náhodnosťou riešenia problémov, neustálou zmenou rozhodnutí a koncepcií. Veď len zákon č. 273/94 Z.z. o zdravotných poisťovniach 16-krát novelizovali! Aj to hovorí o kvalite nášho zákonodarného zboru. Chýba zmysluplná štátna zdravotná politika, navyše existuje iba slabá, skôr symbolická podpora preventívnych programov pri ochrane zdravia ľudí od jednotlivých ministerstiev. V PVV nenájdete ani zmienku o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej zo zdravotného poistenia a ani o jeho zúžení tak, aby odrážalo aktuálne finančné možnosti bez toho, aby sa dotkli zdravia pacienta.
V tzv. zmluve SDK s občanmi sa tvrdilo, že sa za prvých sto dní vlády znížia dane malým a stredným podnikateľom novelou zákona o zdravotnom poistení. Nestalo sa tak. Obdobne sa tvrdilo, že "sa zvýšia finančné prostriedky pre zdravotníctvo, aby sa zastavilo ohrozovanie života a zdravia občanov". Krízové režimy za Tibora Šagáta, štrajky za Romana Kováča dokladovali opak prísľubov: "Vláda upraví zákon o štátnom rozpočte na rok 1999 tak, aby výdavky na zdravotníctvo predstavovali 7 percent hrubého domáceho produktu." Ani tento sľub sa nesplnil. Ak totiž sumu očistíme od spoluúčasti (cca 6 mld. Sk) pacientov, ktorá sa prvý raz v tomto roku uvádzala, od 3,5 miliardy z privatizácie a zohľadníme výšku inflácie (asi 8 %), išlo by len o 5,2 % HDP.
Bez médií to nepôjde
Napriek deklaráciám MZ SR dodnes chýba stručná charakteristika cieľového modelu zdravotníctva a jeho základných pilierov, ktoré by mali byť z pohľadu politickej orientácie vlády nemenné, nie však dogmou. Keďže chýba i problematika zosúladenia transformačných krokov v zdravotníctve s transformáciou sociálneho zabezpečenia, koordinácia kontrolnej činnosti medzi posudkovými lekármi Sociálnej poisťovne a revíznymi lekármi zdravotných poisťovní, problematika nemocenského a úrazového poistenia. To sú príčiny, prečo sa tieto významné oblasti dodnes nepodarilo výraznejšie posunúť dopredu. Trpeli a trpia živelnosťou, bez jasných ucelených výstupov a, samozrejme, prostriedkov, ako ich dosiahnuť. Treba si tiež uvedomiť, že do roku 1989 zdravotnícke zariadenia politickou objednávkou saturovali lôžka pre dlhodobo chorých, hospice a pod., čo v súčasnosti prináša rad konfliktov medzi tzv. malými, strednými a nemocnicami III. typu (okresné, krajské). Kto prežije, záleží najmä od efektivity a zároveň kvality liečby.
Citlivou otázkou, ktorej sa PVV tiež vyhlo, je otázka spoluúčasti pacienta na zdravotnej starostlivosti. Z tohto pohľadu vyznieva prehlásenie podpory vzniku zmluvného poistenia, pripoistenia a doplnkového zdravotného poistenia vytrhnuto. Aj preto sa o týchto úlohách dodnes hovorí veľmi opatrne. To vysvetľuje, prečo sú pre väčšinu ľudí len málo známe. Na občana preto pôsobia viac odstrašujúco, vytvárajú nezaslúžený priestor pre rozličné špekulatívne interpretácie - i s cieľom vytĺkania politického kapitálu. Súbežne absentuje profesionálne spracovaná mediálna podpora, práca s verejnosťou, ktorá by pomohla väčšej akceptácii nepopulárnejších krokov, ktoré z dlhodobejšieho horizontu nakoniec prinesú pre občana lepšie a kvalitnejšie zdravotnícke služby. Ide o vážny dôvod, prečo musí mať koalícia aj opozícia jednotný pohľad na tento problém. Stalo sa už bežným "folklórom", že pri nepopulárnejších opatreniach každá opozícia blokuje podporou rôznych deštruktívnych petícií (napr. pri rušení, či spájaní neefektívnych, duplicitných prevádzok), ktoré sú však z mediálneho pohľadu vďačnou témou - často, žiaľ, na úrovni neodborných, školáckych, ba až naivných analýz či interpretácií.
Bez získania zahraničných investícií, naštartovania rozvojových programov, vytvárania nových pracovných miest, čiže znižovania počtu nezamestnaných, za ktorých zdravotné poistenia platí NÚP, bez šance uplatnenia sa na zahraničných trhoch, podpory domácich podnikateľských subjektov a bez výraznejšieho oživenia celej ekonomiky sa o následnom zlepšení podmienok v zdravotníctve môže hovoriť len v teoretickej polohe. Zdravotníctvo by už konečne nemalo prechádzať transformáciou, ale malo by pracovať na báze uceleného projektu, ktorý nezmietne zo stola žiadna vláda. Ak má byť úspešný, musí rátať s časovým horizontom viac ako dvoch volebných období. Veď napríklad so zavedením DRG systému (platba zdravotníckym zariadeniam za diagnózu), ktorý rozbehli vlani v Nemecku, sa počíta na obdobie asi šiestich rokov.
Potrebná zmena ústavy
Projekt sa musí postaviť do troch základných rovín. Z nich sa budú odvíjať ďalšie podroviny: financovanie primárnej zdravotnej starostlivosti (PAS), špecializovanej zdravotnej starostlivosti (ŠAS), terciárnej zdravotnej starostlivosti, ústavnej zdravotnej starostlivosti, očkovacích programov, prevencie, liekov (Národná lieková politika), špeciálneho zdravotného materiálu, spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek a pod. Prvá - právna rovina, na ktorú sa pupočnou šnúrou napája rovina ekonomická, by mala zmeniť znenie ústavy o bezplatnosti zdravotníctva v tom zmysle, aby bola ohraničená zákonom. Každému musí byť jasné, že bezplatnosť neexistuje a neexistovala ani za socializmu. Ide iba o ustavične neopodstatnene populisticky živenú fikciu. Od tohto kroku sa bude môcť ďalej odvíjať aj obsah zákona o Liečebnom poriadku. Zákon bude explicitne stanovovať, čo si občan hradí v rámci obligatórneho poistenia, čiže na čo má automaticky nárok, a čo si bude musieť hradiť v rámci pripoistenia, resp. ak odmietne, priamou platbou.
Význam ochrany vlastného zdravia je v súčasnosti devalvovaný liberálne priširokým a preto v rámci prevencie demotivačným Liečebným poriadkom a súčasne nízkym odvodom zdravotného poistenia. Rovnováha medzi zdrojmi a potrebami sa veľmi rozkolísala. Dnes poistenie za auto prevyšuje poistenie za vlastné zdravie… Občania by si mohli pripoistiť prípadný pobyt v nemocnici, kde by si za stravu pacient mal hradiť, ak sa spolieha, že nemocničnú starostlivosť nikdy nebude potrebovať, symbolickú sumu (napr. 20 Sk na deň), alebo LSPP obdobnou sumou (nie RZP), resp. finančne veľmi náročné operácie (transplantácie, náhrady, napr. bedrové kĺby atď.), liečbu niektorých ochorení (onkologických), traumatologické stavy - úrazy a pod. Výška platby by sa odvíjala od rozsahu služieb.
Ročne na jedného pacienta vychádza 15 návštev u lekára. Keby za každú zaplatil taktiež symbolickú sumu desať korún, tak by to prinieslo do zdravotníctva 605 miliónov Sk. S veľkou pravdepodobnosťou by to tiež znížilo privysokú návštevnosť, ktorá sa vo vyspelých krajinách pohybuje okolo osem návštev občana za rok. Ročne sa predpíše a vydá asi 60 miliónov receptov. Prečo by za každý nemal pacient taktiež prispievať sumou 10 Sk? Z tohto pohľadu by sa však mal dôchodkový systém starých ľudí, ktorí najviac potrebujú zdravotnú starostlivosť, riešiť tak, aby neznížil ich už aj tak veľmi nízku životnú úroveň, resp. aby sa dočasne táto skupina od poplatkov oslobodila. Obdobne by sa mala riešiť i skupina ľudí s najnižšími príjmami.
Každoročne sa zadlžujeme
Od Liečebného poriadku, ktorý je alfou a omegou pripravovanej zmeny koncepcie zdravotníctva, sa odvíja uplatnenie doplnkového zdravotného poistenia, do ktorého by malo spadať aj nepovinné pripoistenie u stomatológa na tzv. nadštandardné výkony, ktoré si už dnes občania hradia v plnej výške z vlastných peňazí. Taktiež v rámci eliminácie rozličných foriem korupcie, napr. pri uplácaní známych špecialistov, aby bol pacient napríklad operovaný práve v ich zdravotníckom zariadení, resp. profesorom, by si občania mohli usporiť nemalé prostriedky práve tým, že by ich pravidelne v symbolických výškach (50 Sk mesačne) platili zdravotným poisťovniam v rámci doplnkového zdravotného poistenia. Tie spätne zdravotníckym zariadeniam a v prípade potreby, by im ZP garantovala ich požiadavky, čiže kde, kedy a kým budú operovaní. V krátkom čase by sa tiež ukázala odborná výkonnosť niektorých oddelení, čo by prirodzeným spôsobom viedlo až k ich postupnej reprofilizácii, resp. k zániku.
Aj zdravotné doplnkové poistenie môže mať rozličné stupne, od základného doplnkového, až po - nazvime ho pracovne - exkluzívne. Veď napr. v Slovinsku sa 70 % zdravotných výkonov hradí zo zdravotného poistenia a na ostatné sa dopláca od 5 do 100 percent podľa tarifného odstupňovania odvíjajúceho sa od zdravotnej potrebnosti - kozmetické preparáty si pacienti plne hradia.
Na jednej strane pauperizácia lekárskeho stavu v podobe nízkeho platového ohodnotenia v porovnaní s ich obrovskou pracovnou zodpovednosťou, a na druhej korupcia na všetkých stupňoch riadenia zdravotníctva, kde "pozornosti" od pacientov lekárom sú doslova smiešnosťou, vytvára istý odpor verejnosti chápať a akceptovať potreby zdravotníkov. Verejnosť je totiž dobre informovaná o tom, že MZ SR dosť nevýhodným spôsobom realizuje plošné nákupy a kategorizáciu liekov. Prípady prerastajú až do korupčných škandálov, ako napríklad nedávny plošný nákup cytostatík v Národnom onkologickom ústave, či zdravotníckych prístrojov na vybavenie Detskej fakultnej nemocnice v Bratislave. Taktiež súčasné privatizačné iniciatívy sú podfarbené straníckymi rozhodnutiami, obdobne ako udeľovanie investičných prostriedkov tak, aby sa ekonomicky vyselektovala sieť zdravotníckych zariadení. Ich manažéri nie vždy rešpektujú pravidlá konkurzných konaní, lekári zasa predpisujú lieky vybraných firiem, ktoré ich motivujú rozličnými formami od finančných odmien až po exkluzívne dovolenky. Že sa ich náklady nakoniec odrazia v cene liekov, netreba azda ani dokazovať.
Decentralizácia riadenia nemocníc
Príčiny treba hľadať v benevolencii kontrolných orgánov, ako aj vo vytváraní prostredia permanentnej finančnej podvýživy. Za 63 percent poistencov platí štát z minimálnej mzdy 2400 Sk napriek tomu, že tá je od 1. októbra 2000 už 4400 korún. Štát v tomto roku za poistenca mesačne odvádza 336 Sk, čo je v porovnaní s aktuálnou minimálnou mzdou o 280 Sk menej. Priemerné mesačné náklady dosahovali vlani 682 Sk. V roku 2000 zdravotné poisťovne vybrali 41,2 mld. Sk, ale náklady pri existujúcich cenách z roku 1998 dosiahli 52,2 miliardy. Už vtedy chýbalo 8,9 miliardy. Z tohto dôvodu je absolútnou nevyhnutnosťou pripraviť taký valorizačný mechanizmus, ktorý by zavádzal odvodovú povinnosť v rámci aktuálnych čísel - minimálna mzda, výška inflácie a pod.
Potrebné rezervy sa musia hľadať v decentralizácií riadenia nemocníc, vo funkčnej zmene niektorých nemocníc na poskytovanie sociálno-zdravotných služieb, čiže neredukovať len posteľový fond, orientovať liekovú politiku na lacnejšie generiká, stanoviť maximálne prípustné počty zamestnancov podľa niektorých kritérií v štátnych zariadeniach, delegovať právomoci, napríklad pri sieti lekární či povoľovanie licencií a zaraďovanie PAS do siete zdravotníckych zariadení na profesijné organizácie. Taktiež v privatizácií malých a stredných nemocníc bezodplatným prevodom na ich pracovníkov (s istou prípadnou percentuálnou účasťou miest a obcí), v spolupráci so Združením zdravotných poisťovní určiť, kde sa bude realizovať nákup ťažkej techniky, zaviesť v nemocniciach viacsmenné prevádzky drahej techniky a pod.
Spomínané opatrenia nemajú mať reštriktívny charakter. Naopak, mali by vytvárať zdravý základ na naštartovanie takých opatrení, ktoré z pohľadu dlhšieho časového horizontu prinesú väčšiu efektivitu práce, lepšiu zdravotnú starostlivosť, zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva, ktoré ho aj nepriamymi nástrojmi bude viac motivované starať sa o vlastné zdravie. Za zdravie obyvateľstva nemôže zodpovedať len minister zdravotníctva, ale i ekonomickí ministri. Zúfalé zdôvodňovanie jeho mizérie je iba pláštikom na zakrytie neschopnosti každej vlády koncepčne pracovať na oživení ekonomiky. Zdravotníctvo je zrkadlo jej sily. Pohľad doň je neustále bezútešnejší.
Autor (1954) je vedúci zdravotníckej sekcie Smeru
