Jedna zdravotná poisťovňa stačí

Minister zdravotníctva Ivan Valentovič vytiahol do boja. Napriek očakávanej hystérii súkromných poisťovní, médií aj opozície prišiel s plánom presunúť povinne vyberané poistné iba do jednej, verejnej poisťovne. Pôvodne chystané zmeny síce odložil, keďže podľa jeho vlastných právnych analýz boli protiústavné, to však neznamená, že na to neexistuje iný spôsob. Protivníci verejného sektora, samozrejme, vytiahnu ďalšie argumenty. Vždy by sme sa ich však mali opýtať: komu prospievajú? Základnou otázkou ostáva, či pluralitný systém zdravotného poistenia vedie ku kvalitnejšej zdravotnej starostlivosti a zvyšuje efektivitu vynakladaných prostriedkov v systéme. Veľa ekonomicky a spoločensky silnejších a vyspelejších krajín, ako je Slovensko je dôkazom, že odpoveď na túto otázku znie: nie. Obmedzenie zdravotnej starostlivosti Nemá zmysel opakovať, o čom sme už na stránkach Slova písali: väčšina vyspelých krajín nemá pluralitný systém. Majú buď jednu poisťovňu, alebo nemajú žiadnu. V takom prípade sú výdavky na zdravotníctvo súčasťou štátneho rozpočtu, občania neplatia osobitné odvody a zdravotníctvo sa platí priamo z daní. Naopak, nijaká z vyspelých krajín na svete nemá systém zdravotného poistenia ako Slovensko: povinné poistenie (čiže obdoba dane) a zdravotné poisťovne ako súkromné akciové spoločnosti, postavené na roveň iným podnikateľským subjektom v podstate neobmedzene vytvárajúce zisk práve zo základného (podľa zákona povinného) poistného. Takýto systém logicky nemôže viesť k zvyšovaniu kvality zdravotnej starostlivosti. Jeho zástancovia argumentujú pozitívnym vplyvom zavádzania trhových prvkov, ktoré vraj vytvárajú konkurenciu, a tá má zabezpečiť kvalitu. Ale ak uvažujeme týmto spôsobom, buďme dôslední. V zdravotníctve nie je (a neplatí to zďaleka len o Slovensku) a podľa všetkého nikdy ani nebude absolútny dostatok zdrojov. Lenže podľa učebnicových poučiek je nedostatok zdrojov jedným z faktorov, ktoré znemožňujú vytvorenie ideálneho konkurenčného prostredia. Nedostatok zdrojov totiž znamená, že na trhu nemôžu byť uspokojení všetci zákazníci ani pri maximálnej efektivite vynaloženia dostupných prostriedkov. Ešte horšie: nedostatok zdrojov spôsobuje, že k rovnováhe medzi ponukou a dopytom nevedie boj o zákazníka zvyšovaním kvality služieb, keďže na tú niet dosť peňazí. Rovnováhu možno dosiahnuť iba obmedzením dopytu, napríklad tak, že porastie cena ponuky. Takýto scenár v podmienkach nášho zdravotníctva znamená, že ľudia budú dostávať iba obmedzenú zdravotnú starostlivosť, a to je napokon dnes bežné. Pluralitný systém poisťovní máme už vyše desať rokov, súkromnými akciovkami sú už niekoľko rokov, ale kvalita a dostupnosť zdravotnej starostlivosti sa znižuje, resp. v tom lepšom prípade stagnuje. Do zdravotníctva sa pritom každoročne nalievajú ďalšie a ďalšie miliardy. Existujúci systém zdravotného poistenia však nevedie ani len k ich efektívnejšiemu využívaniu. Poisťovne majú výhodu Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti – najmä lekári, ale aj lekárnici či výrobcovia zdravotných pomôcok – tvrdia, že poisťovne by mali vytvárať zisk z nadštandardného poistenia (pripoistenia), a nie z poistenia základného (zákonného, povinného). Má to však dva háčiky. Po prvé aj poskytovatelia sú často súkromné subjekty a tiež vytvárajú zisk zo základného poistenia. Po druhé, nad aký rámec majú vlastne poisťovne poskytovať pripoistenie, keď všetko je stále hradené z povinného poistenia? Veľa odborníkov už roky volá po zúžení zdravotnej starostlivosti, ktorá je „zadarmo“, čo by jednak umožnilo dosiahnuť rovnováhu medzi zdrojmi a dopytom a jednak by vytvorilo priestor pre poisťovne, aby si reálne začali konkurovať poskytovaním rôznych balíkov služieb za rôzne ceny zdravotného pripoistenia. Takéto riešenie vyzerá lákavo, najmä preto, lebo je jednoduché. Pravda, iba zdanlivo. Je totiž jednoduché len pre štát, pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, a pre poisťovne, ktorým by život zjednodušilo najviac. Lenže vzhľadom na kúpnu silu našich ľudí by sa práve oni dostali do obrovských problémov. Niet totiž pochýb o tom, že by sa veľká skupina obyvateľov dostala do situácie, keď by jednoducho nemali na pripoistenie a významná časť zdravotníckych úkonov by pre nich nebola dostupná. Pre týchto ľudí by sa kvalita, ale najmä dostupnosť zdravotnej starostlivosti radikálne znížila. Samozrejme, týmto ľuďom by v súlade s princípom solidarity mohol hradiť nejaké pripoistenie štát. Aký by to však bol rozdiel oproti dnešku, keď na to nemá dosť peňazí ani teraz? Zrazu by ich našiel? Vráťme sa ešte k prvému háčiku z predošlého odseku. Samozrejme, že všetci súkromníci v zdravotníctve vytvárajú z povinného poistenia zisk, ale medzi poskytovateľmi a poisťovňami je predsa len rozdiel. Sú ním štyri percentá z vybraného poistného, ktoré môže poisťovňa použiť na vlastnú réžiu. Poskytovatelia túto možnosť nemajú, vlastnú réžiu musia hradiť zo zisku. Zásadný rozdiel a racionálny dôvod na zrušenie poisťovní je však v inom. Zisk kontra kvalita O tom, že v zdravotníckom systéme nie je dosť prostriedkov, niet pochýb, na tom sa zhodnú zástancovia všetkých názorov na podobu nevyhnutných opatrení. Ale ak je to tak, a ak je zdravotníctvo takmer výlučne financované z verejných zdrojov, potom je štát povinný hľadať „diery“ a všetky možnosti, ako ušetriť. Napríklad tým, že nájde spôsob, ako niektoré činnosti robiť lacnejšie. Počas viac ako desiatich rokov sme nemali k dispozícii dôveryhodný, a najmä transparentný prepočet, ktorý by dokázal, že pluralitný systém zdravotných poisťovní nie je drahší ako systém jednej. Krajiny, ktoré majú jednu poisťovňu, resp. tie, ktoré ju nemajú vôbec, však nie sú konfrontované s mnohými výdavkami, ktoré majú naše poisťovne. Je zrejmé, že štát nedokáže vyrábať lieky či zdravotnícke pomôcky efektívnejšie ako súkromné firmy. Pravdepodobne by ich nevedel ani efektívnejšie predávať, hoci aj táto oblasť by mala podliehať prísnejšej regulácii, a to by náklady čiastočne znížiť mohlo. Ale to, čo dnes robia súkromné poisťovne, robia štátne rovnako, dokonca pomer administratívnych nákladov k vybranému poistnému ukazuje, že to robia ešte lacnejšie. Pritom často vedia poskytovateľom ponúknuť viac peňazí ako ich súkromná konkurencia. Zakázať súkromným firmám zisk by bola hlúposť, ale rovnakou hlúposťou je povoliť ho tam, kde niet dosť zdrojov ani na pokrytie základných potrieb. Možnosť vytvárať zisk nie je motiváciou na zvýšenie kvality, najmä ak na kvalitu niet dosť prostriedkov. Ba práve v takej situácii, akú si všetci, alebo aspoň väčšina, uvedomujú, sa tvorba zisku obhajuje ešte jednoduchšie. Ak totiž ani zákaz zisku nevytvára dosť zdrojov na to, čo by sme potrebovali, načo ho zakazovať, všakáno? Ďalšie diery v systéme Je naivné domnievať sa, že presadenie doterajších zámerov ministra I. Valentoviča v oblasti poisťovní by prinieslo významnejší zlom v zdravotníctve k lepšiemu. Existencia viacerých zdravotných poisťovní nepochybne odčerpáva časť financií, ktorých je beztak málo. Navyše ich odčerpáva zbytočne, lebo za peniaze, ktoré nás tie poisťovne stoja, nedostávame ako pacienti to, čo by sme potrebovali – ani kvalitnejšiu, ani dostupnejšiu zdravotnú starostlivosť. Zdravotné poisťovne nepôsobia progresívne nielen vzhľadom na aktuálne potreby pacientov, ale dokonca ani vo vzťahu k systému samotnému. Nevytvárajú napríklad tlak na rýchlu informatizáciu, ktorá by nielen zvýšila kvalitu starostlivosti, ale v krátkom čase by znížila aj náklady. Ustanovenie jednej zdravotnej poisťovne by teda bolo krokom vpred a celkom určite by zvýšilo objem „voľných“ prostriedkov na financovanie zdravotnej starostlivosti. Je však otázne, či by to bolo dosť na to, aby sme zlepšenie pocítili aj my, bežní pacienti. Ale vôbec nie je otázne, ale je úplne jasné, že v zdravotníctve sú aj ďalšie „diery“, ktorými „odtekajú“ ďalšie miliardy, ale o tých cudne mlčia tak poisťovne, ako aj politici. Iba šéf poslaneckého klubu SNS v NR SR Rafael Rafaj čosi naznačil, keď minulý týždeň vyhlásil, že minister Valentovič je pod tlakom lobistických a klientelistických záujmov, reprezentovaných ľuďmi zo Smeru. Lenže ústupky v oblasti zdravotných poisťovní práve zo strany koaličných partnerov Smeru naznačujú, že táto strana v tom sotva bude sama. Autor sa venuje zdravotníctvu od roku 1999